[별지 제1호서식]

<앞면>

과천시 생활문화센터 시설 사용신청서

신청인

정  보

신청인(단체)

생년월일(개인)

(□남, □여)

대 표 자

연락처/E.mail

신청인(단체)주       소

신  청

내  용

구    분

□공연/발표회(연습)    □ 워크숍/세미나

□ 강연/교육          □ 소모임      □ 기타(          )

사용시설

□ 관악홀     □청계홀    □열린공간  □율동연습실

□ 방음연습실 1    □ 방음연습실 2    □ 학습시청각실

□ 모임공간 1    □ 모임공간 2    □ 모임공간 3

사용기간

년   월   일    부터   년   월   일   까지

사용인원

운영진 :        명 / 참가자 :    명 / 총인원 :      명

사 용 료

세  부

내  용

반 입 물

사용내용

첨  부

동아리 소개서 / 사용자 명단 각 1부

「과천시 생활문화센터 설치 및 운영 조례」제6조에 따라 위와 같이 센터의 시설 사용을 신청하며, 2회 이상 사전 연락 없이 사용하지 않거나 교습행위 및 기타 상업적, 정치적, 종교적 행위 발생 시에는 시설 사용허가가 취소됨을 확인합니다.

년        월      일

신  청  인         (인 또는 서명)

담 당	팀 장	사무국장	원 장

과천문화원 귀하

<뒷면>

개인정보 수집․이용 동의서

1. 개인정보의 수집․이용 목적

과천시에 소재하는 생활문화센터 시설 운영을 위해, 시설 사용 및 내역 확인 등을 목적으로 개인정보를 처리합니다. 수집한 개인정보는 해당 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 예정입니다.

2. 개인정보 수집 방법 및 항목

- 수집방법 : 정보주체 동의

- 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처(E-mail), 주소, 신청일자, 사용시설, 행사내용

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

과천시 생활문화센터는 정보주체로부터 동의 받은 개인정보를 아래의 기간 내에 보유하고 처리합니다.

- 3년 : 성명, 생년월일, 주소, 신청일자, 사용시설, 행사내용

- 1년 : 그 외 정보

4. 동의 거부 권리 및 불이익

정보주체는 개인정보의 수집․동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 시설 사용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

□ 위와 같이 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

년      월      일

동의자         (인 또는 서명)